פעילות גופנית וכאבי גב כרונים לא ספציפיים

פעילות גופנית וכאבי גב כרונים לא ספציפיים

כנראה לא תופתעו, שהמחקר באופן כללי תומך ברעיון שפעילות גופנית ואורח חיים פעיל עוזר למניעת בעיות של גב תחתון. אבל מה שעשוי להפתיע אתכם הם הסיבות לשאלה, מדוע הפעילות הגופנית מסייעת במניעת כאבי גב ובהתמודדות עם כאב.

מאמר זה מנסה להפריך מיתוסים הטוענים כי יציבה לקויה, ריפיון שרירי הליבה או ליקויים שילדיים כמו פריצות דיסק הם הסיבות או הגורמים לכאבי גב, וכן יענה על השאלה מהי הפעילות הגופנית המומלצת להתמודדות עם כאבי גב על רקע לא ספציפי (לא ספציפי הכוונה שלא ניתן ליחס לכאב גורם אנטומי, פיזיולוגי או פסיכולוגי ספציפי).

מהי הדעה הרווחת?

אנשים ומומחי תנועה שונים, מניחים כי ע"י תיקון לקויות הנראות ברקמות השונות, תיקון אי איזון שרירי, מתיחות וחיזוקים שריריים, נוכל להתגבר על כאבי הגב כרוני ממקור לא ספציפי. למרות שהנחות אלו מאד הגיוניות אין הוכחות מחקריות המוכיחות הנחות אלו. (Mannion, and et, 2012).

להלן סקירה ספרותית קצרה בדבר קונפליקט זה.

חיזוק שרירי הליבה

אדם הסובל מכאבי גב כרוניים ממקור לא ספציפי בדרך כלל יונחה ע"י המאמן על חיזוק שרירי הליבה. הרעיון ששרירי ליבה חזקים הכרחיים לגב בריא שנוי במחלוקת. כיום אין הוכחה חד משמעית  ששרירי ליבה חלשים הם הגורם לכאבי הגב, או שחיזוקם מפחית את עוצמת הכאב.

מחקרים מראים כי ביום יום, שרירי הליבה אינם נדרשים לעבודה קשה. נמצא כי בעת פעילויות יומיומיות יש צורך בגיוס מינימלי של שרירי הליבה. במהלך הליכה לדוגמא,  הישר הביטני, מראה פעילות ממוצעת של 2% מיכולת הכיווץ הרצונית המקסימלית שלו. האלכסונים חיצוניים 5%.  זאת ועוד, בזמן עמידה, כופפי הגו וזוקפי הגו "יורים" כ- 1% מהיכולת המקסימלית, ובזמן כפיפה והרמה נמצאה פעילות השרירית נמוכה(Lederman, 2010). לאור זאת נשאלת השאלה מדוע יש לחזק שרירים אלה יותר ממה שנדרש מהם ביום-יום? מדוע שרירי ליבה חלשים נחשבים כגורם להופעת כאבי הגב, אם ביום יום הפעילות נדרשת מהם היא נמוכה מאד.

מחקרים רבים הוכיחו שתוכניות התערבות שהדגישו בעיקר חיזוק שרירי הליבה הראו השפעה נמוכה על הורדת רמת הכאב. נמצא, שביצוע תרגילי ליבה לאנשים ששריריהם חלשים ושלא סבלו מכאבים לא הורידו את הסיכון לכאבי גב עתידיים. בהשוואת תירגול שרירי הליבה לתירגול גופני כללי נמצא כי, תירגול שרירי הליבה אכן שיפר וחיזק את שרירי הגב התחתון אבל אותם תוצאות הראו גם המשתתפים שהשתתפו בתוכנית פעילות גופנית כללית (Lederman,2010).

ההנחה כיום על-פי הספרות,  שאם לחיזוק שרירי הליבה יש בכלל יתרון, העיניין נובע בגלל היתרונות הכלליים של אימון גופני, ולא בגלל שאיזור הליבה הוא איזור מיוחד שצריך להתייחס אליו באופן ספציפי.

יציבה

הרעיון שיציבה לקויה גורמת לכאב במיוחד כאב גב שכיחה בקרב אנשי תנועה. בחיפוש בגוגל בנושא יציבה וכאב נמצא 4 מיליון ממצאים המציעים אתרים, ומומחים שונים העוסקים בנושא זה. עם כ"כ הרבה "שוטרי יציבה" סביר להניח כי כל מאמן משוכנע כי היציבה שלנו היא הגורם לכאב הגב, או שהיציבה הלא תקינה תגרום בעתיד לכאב אם לא נתקנה. 

מאמן שיערוך בדיקת יציבה ויאתר לורדוזה מתנית מוגברת המלווה בכאבי גב תחתון, ברוב במיקרים, יציע לחזק את שרירי העכוז, לסובב אגן לאחור או לדאוג למנח אגן נטרלי, לחזק ולכווץ את שרירי הבטן והליבה. לפני ההמלצה על תירגול כזה או אחר יש להבין ראשית, את הקשר בין יציבה לכאב. להלן סקירת כמה מחקרים:

במחקר אורך משנת 2001 נבדקה יציבתם של 90 ילדים בגיל  5-6 ויציבתם נבדקה שוב בגיל 15. נבדקו השינויים בעקומות עמוד השדרה, וכן הוריהם נשאלו לגבי שכיחות הופעת כאבי גב בקרב ילדיהם במהלך השנים. נמצא, שמתבגרים עם א -סימטריה, קיפוזה טורוקאלית מוגברת, לורדוזה מתנית מוגברת, לא פיתחו כאבי גב יותר ממתבגרים עם יציבה יותר טובה (Widhe, 2001).              

מסקירת מחקרים נוספים נמצא שנשים עם לורדוזה מתנית מוגברת, וזווית אגן גדולה בגלל הריון, לא פיתחו יותר כאבי גב מנשים עם זוויות אגן קטנות יותר בזמן הריון. 

שינויים בעקומות עמוד השדרה במישור החזיתי כמו מבוגרים עם סקוליוזה, לא פיתחו יותר כאבי גב יותר מאלה שאין להם סקוליוזה.

ניתן להבין כי עד היום, לא נמצא  קשר בין א- סימטריה באגן,  זוויות עמוד השדרה במישור החיצי והחזיתי, לכאבי גב. לא נמצא גם שהבדלים באורך רגליים  משפיעים על הופעת כאבי גב. כן נמצא שהבדל של 20 ממ כן יכול להשפיע על כאבי גב. חשוב לציין כי, א -סימטריה ממוצעת באורך הרגליים היא בערך 5.2 מ"מ. זאת ועוד, מבחינה שרירית לא נמצא כי קיצור של המסטרינגס ופסואס מנבאים כאבי גב (Middelkoop,and et, 2010).

יש לציין שישנם מחקרים שמצאו קשר בין יציבה לכאבי גב, אולם יש תמיד להבהיר כי מציאת קשר לא אומרת שזו הסיבה. יכול להיות שכאב הוא הסיבה ליציבה לקויה ולא ההפך. אנשים כואבים מאמצים יציבות שונות כבריחה מכאב.

ניוון דיסק ואבנורמליות שונות.

רעיון שכיח נוסף הוא, שפריצת דיסק או שינויים ניווניים אחרים הנראים ב-MRI הם הסיבות העיקריות לכאב. רופא שרואה ממצא בהדמיה כמו פריצת דיסק סביר להניח שימליץ על ניתוח כיוון שיסיק שהכאב הוא תוצר של הפריצה. אולם מספר מחקרים מוכיחים שסוגים שונים של מבנים אבנורמלים אינם מנבאים כאב.

מביצוע MRI לנבדקים שלא סובלים מכאב, ל- 52% מהם היה לפחות בלט דיסקלי או אבנורמליות אחרת בגב, שניתוח בדרך כלל מוצע לפיתרון הבעיה.

במחקר עם שחקני הוקי, אצל 70% מהם נמצאו ב- MRI אבנורמליות באגן או בירך, וב- 54% מהם נמצא קרע בלאברום בכתף. מחקרים עם שחקני בייסבול ואתלטים overhead, אחוז גבוה מהם מראים מעל 70% קרעים ב- rotators cuffs. כל אלה אינם סובלים מכאב, וממשיכים להתאמן.

ממצאים נוספים מראים שכשליש מהאנשים מעל גיל 40 שלא חווים כאב, יש להם קרעים ב- rotators cuffs. מהדמיית MRI בקרב אנשים ללא כאבים נמצא בקרב 34% מהאנשים קרעים במינסקוסים. 47% מהכדורסלנים לא חווים כאב למרות קרעים ונזקים בברכיים. כל הממצאים הללו הם סיבה שבגינה רופאים ישלחו לניתוח ( Tesarz et al., 2012).

זה לא אומר שדיסק פרוץ או לברום קרוע לא גורמים לכאבים, כמובן שהם גורמים לכאב, ויתכן אף שנרגיש כאב ברמת נזק כזו או אחרת. אולם, אם אחוזים גבוהים של אנשים לא מרגישים כאב כשיש להם פריצה של דיסק, אז אם כך מדוע אנו מסיקים באופן גורף כי הפריצה של הדיסק היא הגורם הישיר לכאב? אם נסתכל היטיב, בכל מפרק יש משהו לא בסדר. המסקנה אם כך שאל לנו להניח שמה שנראה ב- MRI הוא המקור לכאב.

מהו כאב כרוני?

עשרות מחקרים מעשרים השנים האחרונות מראים כי כאב הוא אחת הבעיות החמורות והנפוצות בעולם המערבי. אנשים רבים סובלים מכאב כרוני ברמה שמפריעה לתפקודם היומיומי. בעיה זו חוצה גילאים ואוכלוסיות. מהספרות העוסקת בנושא כאב נמצא, כי אנשים רבים הסובלים מכאב כרוני ומירידה בתפקוד אינם סובלים בהכרח מבעיות עצביות, שריריות או מפרקיות חמורות יותר מאשר שאר האוכלוסייה המתפקדת (Bigos and et., 2009). 

כמו כל תחושה אחרת, גם כאב מועבר אל המוח דרך העצבים הפריפריים הנמצאים בכל רקמות הגוף. לכל עצב כזה יש קולטנים (רצפטורים) בקצותיו הנמצאים ברקמת המטרה. לדוגמא, קצות העצב של עצב האחראי על תחושה בקטע עור מסוים יהיו ממוקמים בתוך העור. הרצפטורים של עצב זה יעבירו אל המוח, דרך חוט השדרה, מידע על גירויים בעור. מה שמיוחד בתאי העצב שאחראים על תחושת הכאב זה שהם יכולים להגיב לסוגי גירויים שונים כגון לחץ, טמפרטורה, מתיחה ועוד. אולם, פירוש התחושה נעשה במוח ולכן אותו גירוי לעור, או לכל רקמה אחרת, יכול לקבל פירוש שונה במצבים שונים.

מחקרים מראים כי האזורים של המוח שאחראים על מחשבות ורגשות קשורים באופן ישיר והדוק לפירוש תחושת הכאב. למעשה, המוח כולו מעורב בפירוש של גירוי מכאיב. מוחו של אדם הסובל מכאב עסוק תמיד בפירוש משמעות הכאב לאותו אדם: השוואה של הכאב הנוכחי להתנסויות קודמות, ועוד. ישנם עצבים היורדים מהמוח אל חוט השדרה ומסוגלים להפחית או להגביר את תחושת הכאב המועברת דרך חוט השדרה אל המוח. זו הסיבה לכך שספורטאים יכולים להיפצע בעת תחרות אבל כמעט לא לחוש בכאב – המחשבה על חשיבות התחרות גורמת להפעלה של מערכות עצביות שמפחיתות את כמות המידע על הפציעה שמגיעה אל המוח (Moseley, 2003).

 קטסטרופיזציה catastrophizing

קטסטרופיזציה מוגדרת כפיתוח רגש שלילי כלפי כאב ויחס פסימי לגבי השלכותיו (Zusman 2002, Vlaeyen, 2003 ו- Linton 1999). הראיות המחקריות מראות כי לקטסטרופיזציה  יש תפקיד מכריע בהתפתחות של כאב ומגבלה כרוניים. אדם החש מאוים מתחושת הכאב או חווה אותה כאיומה ונוראה, יוצר הפחתה של הפעילות במערכות העצביות שאחראיות על וויסות תחושת הכאב. התוצאה היא שאותו אדם יחווה "אובייקטיבית" יותר כאב (זבולון ואנוש, 2005). מחקרים מראים כי אנשים החווים כאב בצורה מוגזמת או מאיימת מאד, תופעה הנקראת קטסטרופיזציה, נוטים לפתח כאב כרוני בעקבות פגיעות שונות. אותם אנשים נוטים גם להפחית מאד את רמת התפקוד שלהם מתוך מחשבה שפעילות עלולה לגרום להחמרת הפגיעה. התוצאות הן היחלשות של שרירים מסוימים, הפעלה מוגזמת של שרירים אחרים ושיבוש של צורת התנועה הנורמלית – כולן מנציחות את הכאב והמוגבלות בתפקוד היומיומי (זבולון ואנוש, 2005) .

תופעות התנהגותיות אלה יוצרות שינויים במבנה ותפקוד המוח, עד כדי כך שהמוח עצמו מסוגל לייצר תחושת כאב שתהיה אמיתית בדיוק כמו כאב כתוצאה מפגיעה גופנית. זו הסיבה שכאב אינו נחשב תחושה בדומה לתחושת מגע או טמפרטורה. כאב נחשב לתוצר של המוח, וכאב כרוני מוכר כיום כמחלה בפני עצמה (Moseley, 2003).

מטפלים בתנועה  (בוגרי קורס מדריכים לתנועה משקמת) ומאמנים נמצאים בעמדת מפתח לשנות את המנגנונים האלה, מכיוון שאימון ותרגול סדיר, ותדיר יכולים לשפר את התנועה ולהפחית את יצירת הכאב במוח. אימון של אנשים הסובלים מכאב כרוני חייב לכלול שינויים בגישה, כך שתתאים לאנשים החווים כל אימון כמצב מאיים ועלולים להגיב אליו בכאב קיצוני.

 כאבי גב כרונים ופעילות גופנית

מספר מחקרים הוכיחו שתירגול ואימון מונעים בעיות גב. כפי שהוזכר למעלה, אנו יודעים היום כי ישנם הסברים נוירופיזיולוגיים (הקשורים בתפקוד מערכת העצבים) לכך שרגשות ומחשבות של אדם משפיעות באופן ישיר על רמת הכאב והתפקוד שלו.
אין מדובר יותר על תופעות שנקראו בעבר פסיכוסומאטיות, אלא על השפעה ישירה על עוצמת הכאב ויכולת התפקוד. האדם בהחלט מרגיש את הכאב הוא לא מדמיין אותו, אולם האדם סובל מכאב בעוצמות גבוהות למרות שהמפרק אינו מודלק ולמרות שהרקמה עברה תהליכי ריפוי.
תרגול ופעילות גופנית, מגלים המחקרים וטובי הרופאים העוסקים בתחום, הם מהטיפולים היעילים ביותר שיש לכאבי גב כרוני.

בשנת 2009 מאמר שפורסם ב- Spine  סקר מחקרים על מניעת בעיות גב (Bigos and et.,2009). מאמר זה מצא שרק 20 מתוך 185 מאמרים, שסוקרו ענו על הקריטריוונים למחקרים איכותיים ברמה גבוהה. מחקרים אלו מצאו כמה ממצאים בולטים:

1.  הדבר היחיד שבאופן גורף מונע בעיות גב תחתון הוא אימון, תירגול- Exercise.
2. הפעילות הגופנית  צריכה להיות ברמת קושי בינונית moderate.

לא נמצא יעיל בהתמודדות עם כאבי גב:

1. חינוך בלבד, כלומר הסבר על ארגונומיה, או איך לעמוד נכון, איך לשבת...
2. תמיכה לומברית
3. מדרסים
4. הורדה בעומסי הרמה

האם זה משנה איזה פעילות גופנית אנשים עושים כדי למנוע בעיות גב?

כנראה שלא. מחקרים מראים אימונים שיש בהם הכל, חיזוק, סבולת, גמישות, תרגילי פשיטה פסיביים וחינוך כמונעים הופעת כאבי גב. לא משנה איזה סוג של תרגיל בוצע, כל המחקרים הראו שהפרוטוקול שהציעו מנע כאבי גב. חוקרים הגיעו למסקנה שאימונים בגישת "תירגול מגוון" הראו השפעה על מניעת כאבי הגב. אולם, ההשפעה לא היתה בגלל מטרותיהם הפיזיולוגיות.  המטרות הפיזיולוגיות של אימון מתכוון לחיזוק שריר, סבולת לב ריאה, שיפור הגמישות והקואורדינציה. 

תירגול גופני עוזר למניעת בעיות גב, והקטנת עוצמת הכאב, ולא בגלל ששרירי היציבה של המתעמל התחזקו או בגלל שיש שיפור בתנועתיות של עמוד השדרה, בגמישות או ביציבות או אפילו שיפור בשליטה המוטורית. לא נמצא שתרגילי ייצוב טובים יותר מתירגול כללי- general exercise. המטרות הפיזיולוגיות הנגזרות מאימוןבהחלט חשובות. שריר חזק מפרק גמיש ומיוצב תורמים לשמירה על הבריאות, לתיפקוד פיזי טוב יותר, לשיפור היכולות האתלטיות, אבל הם לא מונעות או מטפלות בכאב ( Middelkoop and et. 2010).

אז מדוע אימונים עוזרים להפחתת כאב?

ב- 2012 התפרסם מחקר בז'ורנל Pain שסקר את תפיסת הכאב בקרב אתלטים ( Tesars,and(et.,2012. המחקר בדק כיצד אתלטים שונים מאנשים אחרים ביחסם לכאב, ומה ההבדלים בניהם בהרגשת סף הכאב וה- tolerence של הכאב. המחקר הראה:

1. שאתלטים סובלים ומתמודדים טוב יותר עם כאב מאנשים רגילים ומאומנים
2. אין הבדלים ביניהם בסף הכאב. כלומר כואב להם באותה מידה.
3. אתלטים מתייחסים לכאב בצורה אחרת בהשוואה לאנשים רגילים.

לא מדובר על שיפור בסיבולת הכאב במהלך אימון או לאחריו מדובר על התמודדות עם כאב באופן כללי.

מדוע אתלטים מתמודדים טוב עם כאב?

לשאלה זו חוקרים עונים כי ההתמודדות עם הכאב מושפעת מפקטורים פסיכו-סוציאלים. נמצא  שקבלת כאב והתמודדות עימו יכולים להשתפר דרך פעילות גופנית. פעילות גופנית יכולה להוריד מה שנקרא, קינזיופוביה – פחד מתנועה. החשיפה האיטית והמדורגת לתנועה מקטינה חרדות ופחדים והאדם לומד ומשתכנע שזה בסדר לזוז גם כאשר כואב לו. הפעילות הגופנית משפרת את יכולת העמידות של האדם לכאב. התנועה משפרת את ביטחונו של האדם בגופו. הוא לומד לסמוך שוב על גופו, הוא מרגיש שהוא מתחזק ותחושת המסוגלות שלו עולה.

ניתן לומר שתוך כדי פעילות גופנית ותנועה משקמת יש הפרשה של חומרים כימיים שעוזרים לאדם להוריד את רמת הלחץ והחרדה. כלומר, פעילות גופנית טובה להתמודדות עם כאב בגלל ההשפעות הכימיות הנוירופיזיולוגיות והפסיכולוגיות (זבולון, אנוש, 2005).

אנו לא יכולים לומר בוודאות שאימון גופני משפיע על ירידה ברמת הכאב בגלל ששריר כזה או אחר התחזק או שהיציבה השתפרה, אלא מתאמנים הראו שינויים פסיכולוגים, כימיים ונוירופיזיולוגים ואלה כנראה השפיעו על ירידה ברמת הכאב.

סיכום

כאב הוא תופעה נפוצה וכמעט יומיומית, אך בחלק מהמקרים הוא הופך לכרוני ומגביל מאוד. שינוי בצורת החשיבה ותמיכה רגשית יכולים להיות שלבים חשובים בשיפור מצבו של אדם הסובל מכאב ממושך. פעילות גופנית ותרגול קבוע חשובים אף יותר מטיפול תרופתי, כי בלעדיהם לא יוכל אותו אדם לשפר את היכולות הפיזיות שלו ולחזור לתפקוד.

במסגרת הפעילות הגופנית יש להבין על איזה מיתוסים המתאמן נשען, ומהי הפרשנות שלו לכאב ומהם תהליכי החשיבה שלו. יש לנסות להביא את המתאמן לשינוי קוגניטבי ביחס למצבו ולבנות מערך אימון כזה שיגביר את הביטחון של המתאמן בגופו, ויפחית רגשות פחד מתנועה. יחד עם המתאמן יש להבין מהן המגבלות והקשיים התנועתיים שלו ועל סמך נתונים אלה לבנות מטרות אימון תפקודיות עד כמה שניתן.

הכותבת היא ד"ר סיגלית דסה-שלומוב מרכזת קורס תנועה משקמת במכללה האקדמית בוינגייט

בבליוגרפיה.

זבולון, י., אנוש, ש. (2005). אימוץ פרדיגמה קלינית מעודכנת בפיזיותרפיה נוירו- מוסקולו- סקלטלית. ביטאון האיגוד הישראלי לפיזיותרפיה (העמותה לקידום הפיזיותרפיה) – יוני.

Lederman, E. (2010). The Myth of core stability. Journal of Bodywork and Movement,Therapies. 14: 84-98.

Moseley, G.L (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Elsevier, Ltd.     

Zusman M. Instigators of activity intolerance.  Man Ther. May 2:75-86. 1997

Linton SJ, Buer N, Vlaeyen JWS, Hellsing AL: Are fear-avoidance beliefs related to the inception of an episode of back pain? A prospective study. Psycho Health 1999.     

Vlaeyen JWS, Fear in musculoskeletal pain.  In  Dostrovsky JO, Carr D and Koltzenburg M (Eds.) Proceedings of the 10th world congress on pain. Seattle, IASP Press, 2003.                            

Widh, T. (2001). Spine: posture, mobility and pain. A longitudinal study from childhood to adolescence. Eur Spine Journal. 10:118-123

Bigos SJ, Holland J, Holland C, Webster JS, Battie M, Malmgren JA. High-quality controlled trials on preventing episodes of back problems: systematic literature review in working-age adults. Spine J. 2009 Feb;9(2):147-68. Review. PubMed PMID: 19185272.

Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):193-204. Review. PubMed PMID:20227641.

Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. Eur Spine J. 2012 Jan 24. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22270245.

Tesarz J, Schuster AK, Hartmann M, Gerhardt A, & Eich W (2012). Pain perception in athletes compared to normally active controls: A systematic review with meta-analysis. Pain, 153 (6), 1253-62 PMID: 22607985