יורם אהרוני | רפואת ספורט | 06/05/2014

תקציר - קונצנזוס בנושא סימום בספורט

מפגש בנושא סימום בספורט נערך במשרדי פיפ"א בציריך כדי לגבש "מפת דרכים" לקראת הכנסתו לתוקף של קובץ תקנות חדש בנושא המאבק בסימום בספורט שיכנס לתוקף החל משנת 2015. המפגש נערך בתאריכים 30-29 בנובמבר 2013, וניר העמדה מתפרסם ב-British Journal of Sports Medicine.

ניר העמדה דן בנושאים להם צריכים לתת עדיפות בשנים הקרובות. המאבק בנושא הסימום בספורט החל באופן רשמי בשניות ה-60 על-ידי הוועד האולימפי הבין לאומי ובשנת 1999 הוקמה הסוכנות הבין לאומית למניעת סימום בספורט (WADA - World Anti-Doping Agency). קובץ התקנות החדש שיכנס לתוקף בשנת 2015 ישקף את החידושים בתחום המחקר והרפואה של השנים האחרונות שרבים מהם נובעים ממחקרים ש- WADA והתאחדויות הספורט השונות סייעו במימון שלהם. להלן מובאים הנושאים שנדונו.

הערכת הסיכון בענפי הספורט השונים

האסטרטגיה הכוללת במאבק בסימום בספורט צריכה להיות מבוסס על מידע מבוסס מחקרי של רמת השימוש בסימום. ההערכה הזו צריכה להיות ספציפית לענפי ספורט שונים. לדוגמה: ספורטאים בענפי סבולת ( לדוגמה: ריצה, גלישה על שלג ומירוצי אופניים למרחקים ארוכים) עלולים להתפתות להשתמש בשיטות סימום שונות מאלה שיבחרו בהן אולי ספורטאים מענפי הדורשים הרבה כוח (הרמת משקולות, היאבקות, מקצועות הזריקה באתלטיקה וכו'). הערכת הסיכון צריכה לקחת בחשבון את התקופה בשנה בה ניתן לחשוד שיעשה שימוש בסימום. בענפים בהם יש עונות הכנה ארוכות ומעט תחרויות (לדוגמה: ריצת מרתון, ומירוצי קטעים באופניים דוגמת הטור דה פראנס) ניתן לחשוד כי יהיה סימום "מחוץ לתחרות", כלומר בתקופת ההכנה הארוכה והוא אולי יפסק כמה שבועות לפני התחרות כדי שלא יתגלה בבדיקות בתחרויות עצמן. התפקיד של WADA  הוא לספק מידע לארגוני הספורט השונים על חומרים חדשים בהם עלולים להשתמש ספורטאים באופן לא חוקי כדי לשפר את הביצועים בספורט וכן על השיטות לחשיפת השימוש בחומרים אלה.

הערכת שכיחות הסימום

כדי לדעת היכן לרכז את המאמץ במאבק בסימום כדאי מאד לבצע מחקרים על שכיחות הסימום. מחקרים אלה יכולים להשתמש בשיטות מחקר של מדעי החברה כמו שאלונים ובשיטות ממדעי החיים כמו חיפוש סמנים ביולוגיים המצביע על שימוש בסימום. מחקר שנערך על אתלטים ממדינות שונות מצא כי השכיחות של פרופילי דם לא נורמליים הייתה שונה בארצות שונות ונעה בין 3% בארצות אחדות ועד 48% בארצות אחרות.  שקיפות של הנתונים היא חשובה מאד במאבק אך יתכן מאד שגופים מסוימים כמו מדינות, והתאחדויות ספורט מסוימות לא ישתפו פעולה בנושא מחשש שאם ייחשף היקף השימוש בסימום אצלן, הם יספגו מכה תדמיתית קשה.

פיזור הבדיקות בענפי הספורט השונים

קובץ התקנות של 2015 מתייחס לנושא פיתוח תוכניות לפיזור הבדיקות ושל הצורך בפיתוח אסטרטגיות אפקטיביות למלחמה בסימום. חשוב ביותר לזהות שטחים בענפי הספורט המועדים לסימום ושם לרכז את המאמצים. לא רק כמות הבדיקות היא חשובה אלא ביצוע שלהן במקומות בהם יש חשש כבד שמתרחשים אירועי סימום. יש לקחת בחשבון התפתחות "תת-תרבויות" בתוך ענפי הספורט שהשימוש בסימום בהן הוא דבר שבשגרה. בתכנון המאבק יש לקחת בחשבון גורמים כמו תוכניות התחרויות, התאוששות מפציעות ושיפורים דרמטיים של הישגים בזמן קצר.

אחסון הדגימות ובדיקה מחודשת שלהן

קובץ התקנות של 2015 מאפשר שימור דגימות של עד 10 שנים. יש ספורטאים המשתמשים בחומרים שעדיין לא מוכרים לבודקים ולכן הם סוברים כי הם יכולים להשתמש בהם ללא חשש שיתפסו. ארגוני הספורט והועדות שלהם ללחימה בסימום צריכים לקבוע אילו דגימות יש לשמר כדי שאפשר יהיה לנתח אותן במועד מאוחר יותר. ההחלטה הזו חייבת להישאר חשאית. חשוב גם לשמר את הדגימות בצורה שתאפשר בדיקה מחודשת שלהן כעבור מספר שנים.

אתגרים בנושא חשיפת הסימום

הצטברות של ידע בתחומי הרפואה, ביולוגיה מולקולרית, ביוכימיה, וביוטכנולוגיה הביאו לפיתוח חומרים ושיטות לא חוקיים לשיפור היכולת של הספורטאים. דוגמאות לכך יכולים לשמש השימוש באינסולין, insulin like growth factor 1, הורמון הגדילה, גונדוטרופינים, שיטות של סימום גנטי ויצירת חומרי סימום כמו  Tetrahydrogestrinon (THG – סטרואיד אנאבולי שנחשף בפרשת BALCO שהאצנית האמריקנית מריון ג'ונס הודתה שהשתמשה בו), אריתרופויטין (EPO, חומר הגורם להאצת ייצור המוגלובין) ועוד. השימוש בחומרים אלה ושיטות סימום אחרות מציבות אתגרים חדשים בפני אלה המנסים לחשוף את הסימום. כמה התקדמויות בשטח כוללות את הוספת חלק "S.0" לתקנוןWADA  הקובע אסור השימוש בתרופות שאינן נכללות ברשימה אך אינן מאושרות לשימוש בבני אדם כולל חומרים המאושרים רק בשימושים וטרינריים, שיטות חדשות לגילוי תרכובות "משתיקות גנים" (RNAi-based compounds) בדם ובשתן, שיטות לחשיפת כמויות קטנות של EPO  ושיטות חדשות לחשיפת השימוש הלא חוקי בתרופה לחולי לב AICAR, המגבירה את זרימת הדם ללב.

שיתוף פעולה עם רשויות החוק

לנושא זה חשיבות גדולה במלחמה בסימום. פעולות של חקירות מצד משטרות הביאו למספר הצלחות ביניהן פרשת BALCO, שאחת מתוצאותיה היה שינוי התקנות של WADA, חקירה בספרד שכונתה Operation Puerto שבמרכזה עמד הרופא Eufemiano Fuentes ובעטיה הורחקו מתחרויות רוכבי אופניים בכירים. בשנת 2013 גילו רשויות החוק באוסטרליה קשרים בין גורמים בפשע המאורגן לבין ארגוני ספורט בנושא שימוש בסמים. גילוי זה הביא להרשעה והענשה של קבוצת כדורגל אוסטרלית.

כדי לחשוף את שיטות הפעולה של המשתמשים בסמים נדרש שיתוף פעולה בין מדענים, משטרות, גורמים המבצעים ביקורות בגבולות, רשויות הדואר וגורמים נוספים. חשיפת דרכי השימוש וההפצה יכולה להיעזר גם במעקב אחרי אתרים באינטרנט המציעים למכירה חומרים  לא חוקיים, כניסה לפורומים העוסקים בכך, מעקב אחרי בלוגים וכדומה. כל אלה יכולים לעזור ביצירת התמונה של  שוק הסימום והטרנדים המחלפים שבו.

גישות פסיכולוגיות ליצירת הרתעה אופטימלית

גורמים המסייעים בהרתעה מפני שימוש בסמים כוללים יצירת תחושה שניתן לחשוף אותו בבדיקות, ענישה חמורה ותהליכים מהירים של גילוי וענישה. בענפי ספורט מסוימים הסימום נעשה נפוץ ביותר וספורטאים רבים  המשתתפים באותם ענפים מבינים כי נטילת הסמים היא "חלק מהמשחק" ולכן הגורם המרתיע ביותר צריך להיות יצירת תרבות אחרת בה רמת השימוש תהיה מינימלית והגורמים המנהלים את אותם ענפי ספורט יעשו ככל שיוכלו כדי למנוע את התופעה.

הפספורט הביולוגי של הספורטאי

גילוי הסימום התרכז בחשיפת חומרים אסורים ומטבוליטים שלהם בבדיקות שבוצעו בתחרויות וגם בתקופות אימונים. אולם גישה זו נמצאה כבלתי מספיקה מאחר שהספורטאים החלו להשתמש בחומרים שלא היו מוכרים לבודקים, בחומרים הנמצאים בגוף באופן טבעי כמו EPO, טסטוסטרון והורמון הגדילה, שימוש בכמויות זעירות של חומרים שלא ניתן לחשוף אותן בבדיקות והפסקת השימוש לפני תחרות כך שהחומר לא ימצא בדגימות הדם והשתן. אי לכך פיתחה WADA  גישה משלימה לבדיקות – הפספורט הביולוגי של הספורטאי (ABP– Athlete Biological Passport). הסימום משאיר "טביעת אצבעות" בגוף וה- ABP מסייע בחשיפת טביעת האצבעות הזו. ניתוח שינויים ב-ABP יכול לסייע בהכוונת בדיקות לחשיפת שימוש בחומרים מסוימים וגם להרשעה בשימוש ללא גילוי החומרים בבדיקות. כניסתו לתוקף של ה- ABP הוסיפה גם להרתעה בפני שימוש בסימום בספורט.

שימוש בנתונים

הצלחת המאבק בסימום תלויה גם בניהול נכון של המידע. נדרש בסיס נתונים אחד.

ADAMS (Anti Doping Administration & Management System) המסופקת על-ידיWADA  מתאימה לדרישות וגם תאפשר לספורטאים לשמור על הזכויות שלהם כדי שלא ייעשה שימוש שלא לצורך בנתונים שייאספו עליהם.

חינוך

אחד האתגרים בתחום החינוך כנגד הסימום בספורט הוא שכל המעורבים בספורט יבינו את הנזק שלו לבריאותם של הספורטאים והפגיעה שלו במהות התחרות הספורטיבית. את המאמצים יש להשקיע בקהילה הרחבה של הספורט הכוללת את המתחרים, המשפחות שלהם, מאמנים, מורים ואנשי הצוותים הרפואיים. המטרה תושג רק עם כל הגופים המנהלים את הספורט יהיו מחויבים לה.

אלה כוללים את הועד האולימפי הבין לאומי, התאחדויות הספורט בענפים השונים, ממשלות (בכדי להכניס את הנושא בתוכניות הלימודים בבתי הספר), וועדות ארציות למאבק בסימום כאשר WADA משמשת כגוף המתאם. מאמצי החינוך במאבק נגד הסימום צריכים ללוות את הספורטאים  לכל אורך הקריירה שלהם ולהתחיל מגיל צעיר. לדוגמה,FIFA  יצרה תוכנית שהועברה לכל הנבחרות שהשתתפו באליפות העולם בכדורגל לנערות ונערים עד גיל 17 בשנת 2012. UEFA מריצה תוכנית בה משתתפים 1000 כדורגלנים בין לאומיים צעירים בכל שנה. תוכניות חינוכיות מוצלחות צריכות להעביר מידע חד וברור כדי להרתיע ספורטאים מפניה לסימום.

מחקר נוסף שנדרש

אמצעי הגילוי של הסימום השתפרו מאד בשנים האחרונות אך הם עדיין לא מושלמים ונדרשות גישות ישירות ולא ישירות כדי לשפר אותם. לדוגמה, גישות OMICS לגילוי שיטות של השפעה על פעולת הגנים שישפרו את זיהוי ההשפעה של "סמים" על יצירת EPO.WADA  עוזרת במימון של מחקרים כאלה המחפשים "טביעת אצבע" של השימוש בשיטות אלה, המזהות אריתרופויטין שיוצר בהנדסה גנטית, שהוא תרופה חשובה לחולים באנמיה אך השימוש בו בספורט מהווה עבירת סימום.

מניעת סימום בטעות

ספורטאים עלולים להיכשל בבדיקות סימום למרות שכלל לא התכוונו ליטול חומרים אסורים. יש להתריע בפניהם על גורמים היכולים להביא למצב כזה. בשנים האחרונות זוהו תוספי מזון אותם צורכים ספורטאים ש"זוהמו" בחומרים אסורים כמו סטרואידים אנאבוליים מבלי שהדבר צוין על האריזה. היו גם מקרים שאתלטים נכשלו בבדיקות אחרי צריכת בשר בקר  שהכיל clenbuterol , חומר שניתן בכמה ארצות לפרות כדי לזרז את גדילתן. WADA  התריעה בפני אותן ארצות על ההשלכות של השימוש ב-clenbuterol. כמו כן מנסות WADA  ו-FIFA  לפתח מבחן שיבדיל בין clenbuterol שהגיע לגוף כתוצאה מצריכת בשר לבין כזה שהספורטאי נטל אותו בעצמו.

אתיקה רפואית בבדיקות הסימום

בדיקות הסימום ובמיוחד השימוש בספורט הביולוגי עשויות לחשוף גם מצבים פתולוגיים הדורשים בירור רפואי. לפיכך  יש להקפיד כי בוועדות למניעת הסימום יהיו רופאים שתפקידם יהיה לא רק להילחם בסימום אלא גם להפנות את הספורטאי לבדיקות המתאימות והמשך טיפול רפואי. לדוגמה: בכל שנה נמצאים לפי נתוניWADA  בדגימות השתן של 90 ספורטאים גברים, רמות גבוהות של ההורמון HCG. הממצא הזה עלול להתפרש כעדות לשימוש בהורמון כאמצעי סימום אך הוא אופייני גם למצב של סרטן אשכים. ספורטאים כאלה יש להפנות מיד להמשך הבירור הרפואי. יש כבר כמה מקרים מתועדים בהם התערבות מהירה מצד רופאים  הביאה לריפוי מהיר וזהו אולי אחד הצדדים החיוביים של בדיקות הסימום.

שאלה אתית נוספת היא האם לספורטאים צריכה להיות גישה לתוצאות הבדיקה שלהם. עולה כאן החשש שאם תהיה להם גישה כזו ,זה יעזור להם בתכנון דרכים כדי לא להיתפס בבדיקות. מעבר לכך, במדינות מסוימות קיימים חוקים המחייבים להראות לנבדקים  את תוצאות המבדקים. כדי להבטיח את יעילות המבדקים יש לבחון גם מתי ניתן לשחרר את המידע הזה.

לסיכום, הצלחת המאבק בסימום בספורט תלויה בשיתוף הפעולה בין כל ארגוני הספורט במיגור התופעה.

---

מקור:

Jiri Dvorak, Norbert Baume, Francesco Botré, Julian Broséus, Richard Budgett, Walter O Frey, Hans Geyer, Peter Rex Harcourt, Dave Ho, David Howman, Victor Isola, Carsten Lundby, François Marclay, Annie Peytavin, Andrew Pipe, Yannis P Pitsiladis, Christian Reichel, Neil Robinson, Grigory Rodchenkov, Martial Saugy, Souheil Sayegh, Jordi Segura, Mario Thevis, Alan Vernec, Marjolaine Viret, Marc Vouillamoz, Mario Zorzoli. Time for change: a roadmap to guide the implementation of the World Anti-Doping Code 2015. Br J Sports Med 2014;48:801–806. doi:10.1136/bjsports-2014-093561

---

יש לך שאלה למומחים של המרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט (קמפוס וינגייט)? אין צורך להתבייש, רק ללחוץ כאן.