מקרה קליני – דגלים אדומים

כפי שנלמד בלימודי אוסטאופתיה במכללה האקדמית בוינגייט, התפקיד הראשון של האוסטאופת (ושל כל רופא ומטפל) הינו לשלול נוכחות של פתולוגיה רצינית...

המטופל: בן 82, גר בתל אביב, פנסיונר, עבד כמנכ''ל חברה, 3 ילדים, 7 נכדים, 3 נינים. לא עושה פעילות גופנית.  

מר א' הגיע לקליניקה עם תלונה של כאב באזור הלטראלי של שורש כף היד הימנית. הכאב נמצא הרבה זמן אך הוא לא היה יכול לדווח כמה זמן בדיוק. אפילו כאשר שאלתי האם זה עניין של שבועות, חודשים או שנים, הוא לא הצליח להיזכר... לטענתו הזיכרון שלו ''לא מה שהיה פעם''. במהלך התשאול התגלה כדרך הגב  כי יש לו קושי בתנועת abduction של כתף שמאל, בלי כאבים, בלי סיבה ידועה ועוד פעם, בלי מושג לגבי מתי התחילה הבעיה.

בדיקות פיזיות הראו כי הכאב בכף היד הימינית היה מקומי ושוחזר ע''י לחיצה מקומית ותנועות גם אקטיביות וגם פסיביות של בסיס האגודל. סימנים המסמלים כי הבעיה היא  מקומית ושהכאב לא מוכרן ממקום אחר, לדוגמה הצוואר, הלב, הריאה או הכתף. ליתר ביטחון (משום שהגיל עצמו הוא בקטגורית דגל אדום) שאלתי שאלות בקשר למערכת הלב והריאות ולגבי הבריאות הכללית שלו – עייפות, חולשה, חום, בחילות, ירידה בתיאבון, כאבי לילה, כאב תמידי וכאב שהולך ומחמיר. עד כאן לא היו דגלים אדומים מעבר הגיל המתקדם.

אבל, אי היכולת להרים את היד השמאלית כן הדאגה אותי. למה? מפני שתנועות פסיביות של הכתף לא גרמו לכאב ותווך התנועה היה מלא. כלומר המגבלה זו נבעה מחולשת שרירי חגורת הכתפיים, ולא ממחסום ביומכני. חולשת השרירים ללא סיבה, שהתגברות על כוח המשיכה אינו אפשרי תמיד מסמלת דגל אדום לפתולוגיה.

העצבוב של abduction של הכתף מגיע מ-C5.   Elavationשל הכתף, אשר גם זקוק לשיקול, מגיע מ-C4. תחושה בדארמטומים C4 ו-C5 הייתה תקינה והרפלקס של C5 (אין ל-C4 רפלקס) גם היה תקין. כלומר חוץ מחולשה לא היו ממצאים פתולוגיים. אולם בגלל שמר א' לא היה יכול לציין מתי התחילה הבעיה, לא הייתה לי בררה חוץ מלהפנות אותו לרופא אורתופד לשיקול ביצוע של בדיקות נוספות: רנטגן, CT או MRI, בכדי לשלול פתולוגיה של עמוד השדרה הצווארי.

אם כן ידענו כי הבעיה התקיימה כבר שנים אז יכולנו להניח שהיא נבעה מניוון כלשהו בצוואר המגרד על שורש העצב ומחליש את השרירים אשר אותם הוא מעצבב. אך המטופל אינו היה בטוח ולכן הוכרחתי לשער כי פתולוגיה נמצאה. חוק: מניחים שלכל מטופל יש מחלה רצינית, עד שהרופא/מטפל מצליח להוכיח, באופן סביר, כי הפתולוגיה אינה נוכחת.

איך מוכיחים? זה נושא מאוד רחב. אני ממליץ שתתחילו עם הספר של Goodman & Snyder

Differential Diagnosis in Physical Therapy""

לדעתי מטפל שאינו יודע את החומר שבספר הזה אינו מטפל בטוח.

מר א' חזר לקליניקה לאחר שבועיים עם פיענוח של רנטגן צווארי: שינויים ניווניים ו-lateral stenosis בחוליות C6, C5, C4, C3. בנינו תכנית טיפול שמתמקדת במוביליזציה וזרימת הדם בחגורת הכתפיים, צוואר, גב עליון ושתי הגפות העליונות.   

 

אילן יאנג BSc (Honours) Osteopathy, בוגר לימודי אוסטאופתיה במכללה האקדמית בוינגייט. מפעיל את אתר www.metaplim-shop.co.il  ציוד לפיזיותרפיה ורפואה משלימה.