זהר לרר | כושר גופני | 04/06/2018

כאב ופעילות גופנית - קווים מנחים לקו ההגנה הראשוני

לרר זהר

M.A בגרונטולוגיה, המכללה האקדמית בוינגייט, סלולרי: 0522813367, דוא"ל: zoharlr@wincol.ac.il

מילות מפתח: כאב, פעילות גופנית

תקציר

פעילות גופנית חשובה לבריאות האדם (Dobson et al., 2014; Ho et al., 2016) והיעדרה מעלה את הסיכוי לחולי ולכאבים כרוניים (Rabbitts et al., 2014; Sluka et al., 2013). על כן, יש להטמיע אורח חיים פעיל ובריא דרך פעילות גופנית מובנית ומוגדרת (Ho et al., 2016; Rabbitts et al., 2014). אמנם כאב הנו מנגנון הגנה אך הכאב הכרוני חסר תועלת מעשית. איכות החיים של כ-20% מהאנשים בכל העולם נפגעת בגלל כאבים כרוניים והם מהווים את אחת הבעיות הרפואיות הנפוצות בעולם (Dobson et al., 2014; Sluka et al., 2013; Treede et al., 2015; Zdziarski et al., 2015).

במהלך שנת 2016, סווג הכאב על פי מקורותיו בטיוטת ה-IDC-11 (כאב ראשוני, כאב סרטני, כאב ממקור עצבי, כאב לאחר ניתוח או טראומה, כאב ראש, פנים ופה, כאב קרביים וכאבי שרירים) וזה מקל על קביעת דרכי טיפול מתאימות (Treede et al., 2015).

מאחר וידוע כי פעילות גופנית יעילה בשיכוך כאבים (Sluka et al., 2013) דרך מנגנונים כגון הפרשת אופיואידים, אנדורפינים ו-Neurotrophin-3, הפעלת מנגנוני אלחוש בעמוד השדרה ובמוח והגברת פעילותו של חלבון עקת חום (HSP72) (Daenen et al., 2015; Dobson et al., 2014) ניראה כי הפעילות הגופנית נכנסת יותר ויותר כחלק מקו ההגנה הראשוני לטיפול בכאב (Dobson et al., 2014; Rabbitts et al., 2014; Searle et al., 2015; Sertel et al., 2017; Sherman et al., 2005; Silvano, 2002).

ההימנעות מפעילות גופנית על רקע הכאבים הכרוניים או קשיים אחרים מהווים מכשלה לשימוש בפעילות הגופנית כאמצעי טיפול יעיל. מכשלה נוספת היא ההתמדה בתכנית האימונים איתה ניתן להתמודד ע"י התאמה ייחודית של התכנית למטופל (Ho et al., 2016; Kakushi et al., 2008; Rabbitts et al., 2014; Zdziarski et al., 2015).

נמצא כי הפעילות האירובית הנה הפעילות המועדפת ברוב המקרים (Daenen et al., 2015; Juhl et al., 2014; Rabbitts et al., 2014; Sertel et al., 2017; Zdziarski et al., 2015) אך עדיף להתחיל מאימוני התנגדות למניעת כאבים עקב הפעילות הגופנית (Zdziarski et al., 2015). בכל מקרה, שילובם של פעילות גופנית אירובית ואימוני התנגדות בתכנית האימונים תהיה היעילה ביותר לשיכוך כאב ברוב המקרים (Searle et al., 2015; Zdziarski et al., 2015).

אימונים נוספים כגון צ'יקונג, יוגה, אימוני גמישות והתעמלות במים (Aquatic Exercise - AqE) נמצאו אף הם כיעילים לשיכוך הכאב הכרוני (Matsumoto et al., 2011; Sherman et al., 2005; Southerst et al., 2016; Zdziarski et al., 2015). גם הטיפול בחום, אם כי אינו מוגדר כפעילות גופנית, נמצא ברוב המקרים כיעיל לטיפול בכאב הכרוני (Matsumoto et al., 2011; Matsushita et al., 2008; Kakushi et al., 2008). ברם, ניראה כי לפעילות הגופנית אין כל השפעה על כאבים כתוצאה מלחץ בעבודה (Fanavoll et al., 2016).

כאב ופעילות גופנית - קווים מנחים לקו ההגנה הראשוני

פעילות גופנית

פעילות גופנית (פ"ג) זוהתה כגורם ראשי לקידום הבריאות (Ho et al., 2016). בגיל ההתבגרות חלה ירידה בהיקף הפעילות הגופנית (Rabbitts et al., 2014) ותהליך דומה קיים גם בקרב הזקנים בין השאר על רקע כאבים (Ho et al., 2016). הטמעת הפעילות הגופנית ע"י הגדרת הליך אימון מובנה חשובה מאוד בקרב כלל האוכלוסיות ובעיקר בקרב אלו החוות ירידה בהיקפה (Ho et al., 2016; Rabbitts et al., 2014). הליך אימון מובנה מוגדר כ"תנועת גוף מתוכננת, מובנית וחזרתית שמטרתה לשפר או לשמר אחד או יותר ממרכיבי הכושר הגופני" (Daenen et al., 2015, p. 108).

הכאב והכאב הכרוני

הכאב הנו מנגנון הגנה המאותת על נזק לרקמה. ברם, הכאב הכרוני (Chronic Pain - CP)  הנו מצב פתולוגי נפרד הנמשך או נשנה במהלך 3 חדשים ומעלה, הוא חסר תועלת מעשית (Dobson et al., 2014; Treede et al., 2015) והנו אחת הבעיות הרפואיות הנפוצות בעולם (Sluka et al., 2013). מוערך כי כ-20% מהאנשים בכל העולם ובעיקר שמנים סובלים מ-CP ואחראים על 15%-20% מהביקורים במרפאות (Treede et al., 2015; Zdziarski et al., 2015). CP גורם בין השאר לדכדוך, אבדן הערך העצמי, חשש מפציעה, הימנעות מפעילות גופנית ולפגיעה באיכות החיים (Quality of Life -QOL) ועל כן דורש טיפול ייחודי (Silvano, 2002; Treede et al., 2015; Zdziarski et al., 2015).

 

סיווג הכאב על פי מקורותיו

לאחרונה נוסח מחדש מדריך סיווג המחלות הבין לאומי (International Classification of Diseases ver.11 - IDC-11) של ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization - WHO) בגרסת ביתא האמורה לעבור אישור סופי במהלך שנת 2017. ה-IDC-11 מסווג את הכאב על פי מקורותיו: כאב ראשוני, כאב סרטני, כאב ממקור עצבי, כאב לאחר ניתוח או טראומה, כאב ראש, פנים ופה, כאב קרביים וכאבי שרירים. סיווג זה מקל על ההתייחסות ל-CP ומאפשר קביעת דרכי טיפול מתאימות בטווח הזמן הסביר מאז הופעת הכאב הכרוני. לכל סיווג כזה ניתן לתת ציון משנה הכולל נתונים פסיכולוגיים וחומרת כאב המדורגת על פי עצימותו, הלחץ הנפשי שהוא גורם והמגבלות תפקודיות הנובעות ממנו (Treede et al., 2015).

כאב ראשוני הנו כאב באזור אחד או יותר של הגוף הנמשך מעל 3 חדשים ברצף או לסירוגין המלווה במתח נפשי ובמגבלה תפקודית (Treede et al., 2015).

כאב סרטני נגרם כתוצאה ממחלת הסרטן או מהטיפול בה (בהתאמה לכאב לאחר ניתוח או טראומה). תת חלוקה בסיווג זה תהיה לפי אזורים: קרביים, מערכת העצבים ועצמות או שרירים (Treede et al., 2015).

כאב לאחר ניתוח או טראומה המתפתח לאחר פגיעה ברקמה מניתוח או פציעה ונמשך מעל 3 חדשים (Treede et al., 2015).

לכאב ממקור עצבי יכולים להיות יותר מ-100 מקורות שונים (Dobson et al., 2014) מאחר שמערכת העצבים מעבירה מידע תחושתי מחלקיו השונים של הגוף אך גם ממנה עצמה (Treede et al., 2015). כאב זה מסווג לעיתים כתגובה מוגזמת לכאב חלש או תגובת כאב לגירוי שלא אמור לעורר כאב (Dobson et al., 2014). על כן, חשוב למקד באבחנה האם מדובר בכאב ממקור אחר בגוף או ממערכת העצבים הסנסורית עצמה (Treede et al., 2015).

כאבי ראש שכיחים מאוד בקהילה ובעיקר כאב הראש המתחי (Tension-Type Headache - TTH) שנקשר בעבר למצבי לחץ (Sertel et al., 2107). האגודה הבין לאומית לכאב ראש (International Headache Society - IHS) מבדילה בין כאב ראשוני (אידיופטי) ובין כאב משני (סימפטומטי). הגדרת כאב ראש, פנים או פה כרוני על פי ה-IHS הנו כאב מתמשך או לסירוגין לפחות 50% מהזמן במהלך 3 חדשים לפחות (Treede et al., 2015).

כאבי קרביים נפוצים יותר מכאבים גופניים אחרים (Kansal et al., 2016) ומקורם יכול להיות בחלקים הפנימיים של הראש, הצוואר, החזה והבטן אך תחושת הכאב תהיה בד"כ ברקמות החיצוניות יותר כגון עור ותת עור (Subcutis) המקבילות לאזורים הפנימיים המהווים את מקור הכאב (Treede et al., 2015).

כאבי שרירים הנם כאבים רציפים או המופיעים לסירוגין מעל 3 חדשים הנובעים מתהליך מחלתי בעצמות, בשרירים, במפרקים או ברקמות קשורות אחרות (Treede et al., 2015). אחד המצבים הייחודיים בסיווג זה הנו דאבת השרירים (Fibromyalgia Syndrome - FMS) המאופיינת בכאבים כרוניים נרחבים עם אזורים רגישים והיא אופיינה רבות בספרות המקצועית (Kakushi et al., 2008; Matsumoto et al., 2011). גם כאב גב תחתון (Low Back Pain - LBP) הנו אחד מהמקורות הנפוצים ביותר בסיווג זה (Sherman et al., 2005) והוא משפיע על כ-70% מהאוכלוסייה הבוגרת (Searle et al., 2015). גם כאבי צוואר וכתפיים הנם בעיה משמעותית בקרב האוכלוסייה העובדת עקב שכיחות של רמות לחץ גבוהות בעבודה המעלות את הסיכון לכאב זה (יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים) (Fanavoll et al., 2016).

 

פ"ג מונעת כאב

פ"ג יעילה במניעת מחלות רבות והיעדר פ"ג מעלה את הסבירות להתפתחות CP (Sluka et al., 2013). ברם, נמצא כי פ"ג עצימה עלולה להחמיר CP מאחר שכנראה חלק ממנגנוני שיכוך הכאב הטבעיים מתפקדים בצורה לקויה אצל חלק מהסובלים מ-CP. למשל, חלק מהמטופלים הסובלים מ-FMS ועייפות כרונית (Chronic Fatigue Syndrome - CFS) דיווחו כי פעילות אירובית עצימה גרמה להם לרגישות מוגברת לכאב ולהתפרצויות תסמיניו. כיווצי שרירים למשל גרמו לכמה חולי FMS הגברת רגישות כללית לכאב (Daenen et al., 2015; Sluka et al., 2013).

למרות הנאמר לעיל, נמצא כי פעילות גופנית סדירה ומותאמת יעילה בד"כ במניעת CP ושיכוכם (Daenen et al., 2015; Sluka et al., 2013) ועל כן בין הקווים המנחים הרבים לטיפול ב-CP הפעילות הגופנית היא אחד מעמודי התווך  המומלצים כטיפול בו (Daenen et al., 2015; Rabbitts et al., 2014). בחלק מהמקרים הפעילות הגופנית אף עשויה להיות אמצעי הטיפול העיקרי כגון בכאב ממקור עצבי (Dobson et al., 2014), LBP (Searle et al., 2015; Sherman et al., 2005; Silvano, 2002) ו-FMS (Kakushi et al., 2008; Silvano, 2002).

הפעילות הגופנית מפעילה בין השאר כמה מנגנוני שיכוך כאב פנימיים כגון הפרשת אנדורפינים, אופיואידים, NT-3 (neurotrophin-3) ואופיאטים אנדוגניים (Met-Enkephalin, β-Endorphin) כמו גם הגברת פעילותו של חלבון עקת חום (HSP72) וברורצפטורים המפעילים את מנגנון האלחוש שבעמוד השדרה והמוח עקב עליה בלחץ הדם בזמן הפעילות הגופנית (Daenen et al., 2015; Dobson et al., 2014).

הסבר נוסף אפשרי לשיכוך הכאב לאחר פעילות גופנית הוא פעילות נמוכה של סיבי העצבים התחושתיים המעבירים את תחושת הכאב בזכות פעילות מוגברת של סיבי העצבים המוטוריים (Juhl et al., 2014).

בנוסף למנגנונים אלו פ"ג סדירה הוכחה כיעילה למניעת בעיות השמנה ובכך היא משמשת כאמצעי עיקרי להורדת העומס מהמפרקים, חיזוק השרירים, הורדת חומרת דלקות ושיפור במצבי חרדה. כל אלו מביאים בסופו של דבר לירידה בחומרת הכאבים הכרוניים (Zdziarski et al., 2015).

נראה כי בשנים האחרונות יותר ויותר מטפלים מעדיפים להעביר את הטיפול התרופתי לקווי הגנה שניוניים או שלישוניים עקב תופעות הלוואי המלוות טיפול זה ועלותו הגבוהה (Sertel et al., 2017). על כן, בחירת הפעילות הגופנית כקו הגנה ראשוני הנה הגיונית, מקצועית ויעילה (Dobson et al., 2014; Rabbitts et al., 2014; Searle et al., 2015; Sherman et al., 2005; Silvano, 2002).

מצד שני, אחת המכשלות העיקריות העומדות בפני המטפל והמטופל בשימוש בפ"ג כחלק מהטיפול הנה הימנעות מפעילות על רקע ה-CP (Ho et al., 2016; Kakushi et al., 2008; Zdziarski et al., 2015). ניראה כי בקרב 75% מהילדים והנערים הסובלים מ-CP ישנה ירידה בהיקף הפעילות הגופנית (Rabbitts et al., 2014) וירידה דומה נצפתה גם בקרב חולי FMS וזקנים הסובלת מבעיה זו (Ho et al., 2016; Kakushi et al., 2008). אמנם זדזיארסקי (Zdziarski et al., 2015) הציע כי ניתן לפחות בשלב הראשוני לשלב טיפול תרופתי לשיכוך הכאב כגון נוגדי דלקת שלא מבוססים על סטרואידים (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Medications) או במקרים קיצוניים פעולות חודרניות (Intra-Articular Injections) כדי לאפשר את תחילתו של תהליך הטיפול דרך פעילות גופנית אך רביץ (Rabbitts et al., 2014) מצא כי אמנם במקרים בהם הופחת הכאב במהלך היום היקף הפעילות הגופנית למחרת עלה ולהפך אך הפחתת כאב באמצעים תרופתיים לא הביאה לעליה זו.

 

התאמת פעילות גופנית למקורות כאב

קיימים קוים מנחים רבים לטיפול ב-CP אך ישנה תמימות דעים בנוגע למקומה של הפעילות הגופנית בטיפול זה (Daenen et al., 2015). לפעילות האירובית (Aerobic Exercise - AE) השפעות חיוביות רבות בין השאר בשיכוך LBP ותסמיני FMS בקרב ילדים ונוער (Rabbitts et al., 2014). פעילות זו עשויה לעזור גם להורדת דרגות כאב בקרב הסובלים מדלקת פרקים (Osteoarthritis - OA) בהיקף של בין 14%-71.4% בהתאם לתכנית האימון שניתנה (Zdziarski et al., 2015). בנוסף לכך, ניראה כי בעקבות AE ישנה ירידה בשכיחות ובעוצמת הכאבים המיגרניים (Daenen et al., 2015), כאבים ממקור עצבי (Dobson et al., 2014) ו-TTH (Sertel et al., 2017). נמצא כי העלאת היקפה של ה-AE במהלך השבוע עדיפה על עליה בעצימותה לשיכוך CP (Juhl et al., 2014).

אימוני התנגדות (Resistance Exercise - RE) משפרים בשלב הראשון את היכולת העצבית שרירית ובהמשך גורמים להיפרטרופיה ולתגובה טובה יותר של החלבון בסיבי השריר (Juhl et al., 2014). תכנית אימון ביתית פשוטה של כ-30 דקות ביום הכוללת RE לשרירים התומכים במפרק הכואב יעילה לזמן רב ויכולה אף להביא לירידה של כ-12% בעוצמת הכאב. יעילותה של תכנית זו תעלה ותשפיע זמן רב יותר אם תבוצע בעקביות ותלווה בפיזיותרפיה (Thomas et al., 2002). שילוב של RE ישפר את השפעתה של  AE על כאבים ביותר מ-30% כתוצאה מ-OA. נמצא גם כי RE מקומי ממוקד יעיל גם לשיכוך LBP והשפעתו עולה בכ-20% אם הוא מבוצע לכלל הגוף (Searle et al., 2015; Zdziarski et al., 2015). אמנם בהופעת כאבי ראש מיגרניים נמליץ על AE אך לכאבי ראש על רקע מתח שרירי באזור הכתפיים והצוואר נמליץ דווקא על RE מקומי ממוקד (Daenen et al., 2015).

אימונים שונים נוספים עשויים להשפיע לטובה במצבי CP. בין השאר, יוגה עשויה להפחית משמעותית LBP למשך לפחות 14 שבועות לאחר סיום 12 מפגשי טיפול (Sherman et al., 2005; Southerst et al., 2016). גם AqE בבריכה טיפולית מחוממת (C31-30⁰) עשויה לקצר את משך הטיפול בכ-10 חדשים לעומת AE מקבילה ביבשה (Matsumoto et al., 2011; Zdziarski et al., 2015). בנוסף לכך, גם צ'יקונג ותכניות משולבות של חיזוק והגדלת טווחי תנועה (גמישות) נמצאו יעילים כטיפול בכאבי צוואר (Southerst et al., 2016).

הטיפול בחום אמנם לא מוגדר כפעילות גופנית מסורתית אך הוא נהוג כהליך התאוששות המשפר את ה-QOL (Matsumoto et al., 2011; Matsushita et al., 2008; Kakushi et al., 2008). קקושי (Kakushi et al., 2008, p. 1473) הגדיר טיפול זה כ"חימום המאושש בצורה נוחה את הגוף והנפש". לטיפול זה השפעה חיובית על חולי FMS גם בהיבט הפיזי וגם בהיבט החברתי בו לחולים אלו יש בד"כ חסך (Kakushi et al., 2008). הסאונה משפרת את זרימת הדם לרקמות הגוף השונות ובשילוב עם פיזיותרפיה ו-AqE היא עשויה לשפר את שיכוך הכאבים (כולל הפסיכוסומטיים) ואת ה-QOL (Matsumoto et al., 2011).

למרות הנאמר לעיל, לפעילות הגופנית לא תהיה לרוב השפעה משמעותית על כאבים הנובעים מחשיפה ללחץ בעבודה (Fanavoll et al., 2016) ולא נמצאה כל פעילות גופנית ייחודית המשפיעה יותר מפעילות גופנית כללית על כאבי קרביים (Kansal et al., 2016).

קווים מנחים והמלצות כלליות

לרוב AE הנה אחת הפעילויות המועדפות יותר במצבי הכאב השונים (Daenen et al., 2015; Detloff et al., 2014; Rabbitts et al., 2014; Sertel et al., 2017; Thomas et al., 2002; Zdziarski et al., 2015) אך מומלץ להתחיל דווקא מ-RE להשגת יציבות מפרקית למניעת כאב הנובע מפעילות גופנית ו/או נזק למפרקים בקרב אוכלוסייה לא מאומנת. רצוי כי ההתחלה ההדרגתית תתבטא בחלוקת יחידות האימון ליחידות משנה קטנות יותר תוך שמירה על מס' אימונים השבועי קבוע להשגת מסגרת מסודרת של אורח חיים פעיל ובריא (Zdziarski et al., 2015). כשתשולב AE באימונים היא תופרד בכל אחד מהאימונים מה-RE להשגת תוצאות טובות יותר. בהדרגה, נשאף לעלות את היקפה ועצימותה של ה-AE (Juhl et al., 2014). שילובם של ה-AE במקביל ל-RE בתכנית האימונים תביא לירידה של מעל 30% בעוצמת הכאב שמקורו ב-OA של מפרק הירך ו/או הברך (Zdziarski et al., 2015).

במקביל לנ"ל, שילובם של תרגילי גמישות להגדלת טווחי תנועה של המפרקים יביא לתנועה יעילה יותר, קלילה יותר וכואבת פחות בפעילות הגופנית והיא לכשעצמה עשויה להוריד דרגות כאב בעיקר על רקע טונוס שרירי (Southerst et al., 2016).

לא נמצאה כל פעילות גופנית ייחודית המשפיעה יותר מפעילות גופנית כללית על כאבי קרביים. מכאן, שההמלצה בכאבי קרביים הנה אימון כללי או כפי שמקובל בכאבים דומים שמקורם החלקים הפריפריים יותר בהם מתבטאת תחושת כאב הקרביים אצל המטופל (Kansal et al., 2016).

ידוע כי ההתמדה בתכנית האימונים הנה אחת הבעיות בקרב הסובלים מהשמנת יתר (Zdziarski et al., 2015). גם אלו הסובלים מ-CP עלולים להימנע מפעילות גופנית ועקב כך לא להתמיד בתכנית האימונים (Ho et al., 2016; Rabbitts et al., 2014). על כן, מומלץ לפצל את האימון השלם ליחידות אימון קצרות במקום אחת ארוכה ולעצב תכנית ייחודית לכל מטופל שתשקף את צרכיו, אופיו ואורח חייו. לדוגמא טווחי תנועה בתרגילים, הליכה בעליה (או שיפוע בהליכון) למניעת כאבי ברכיים והחלפת תרגילים הכוללים זעזוע לשלד בתרגילים ללא זעזוע כגון AqE (Zdziarski et al., 2015).

סיכום

ראינו כי CP הנו בעיה נפוצה המשפיעה על ה-QOL (Sluka et al., 2013; Treede et al., 2015; Zdziarski et al., 2015). לפעילות הגופנית יכולות שיכוך כאב דרך מספר מנגנונים כגון הפרשת אופיואידים, אנדורפינים ו- NT-3, הפעלת מנגנון האלחוש שבעמוד השדרה, והגברת פעילותו של HSP72 (Daenen et al., 2015; Dobson et al., 2014). לאחרונה מטפלים רבים מעדיפים להשתמש בפעילות הגופנית כקו טיפול ראשוני ב-CP (Sertel et al., 2017) אך ההימנעות ממנה הנה מכשלה בטיפול זה (Ho et al., 2016; Kakushi et al., 2008; Zdziarski et al., 2015).

בזכות ניסוחו של ה-IDC-11 ע"י ה-WHO ניתן היום להגדיר ביתר דיוק קווים מנחים לטיפול ב-CP בעזרת פעילות גופנית (Treede et al., 2015). ה-AE נמצאה כמומלצת ברוב המקרים (Daenen et al., 2015; Dobson et al., 2014; Juhl et al., 2014; Rabbitts et al., 2014; Sertel et al., 2017; Zdziarski et al., 2015) אך חשוב להתחיל דווקא מ-RE למניעת כאבים מהפעילות הגופנית (Zdziarski et al., 2015).

גם אימוני צ'יקונג, יוגה, גמישות, AqE ושהייה בסאונה יעילים בשיכוך כאב וניתן לשלבם בתכנית האימונים (Matsumoto et al., 2011; Kakushi et al., 2008; Sherman et al., 2005; Southerst et al., 2016; Zdziarski et al., 2015).

כמוזכר לעיל, אחת הבעיות הנפוצות בטיפול דרך פעילות גופנית הנה בעיית ההתמדה בתכנית האימונים בקרב הסובלים מ-CP. בנוסף, ניראה כי זקנים סובלים מטיפול חסר בכאב מאחר ואנשי מקצוע רבים ממעיטים בחשיבותו בקרב אוכלוסייה זו ולכן רצוי לאתר את הזקנים בעלי גורמי סיכון גבוהים יותר ללקות ב-CP וללמדם מראש כיצד לנהל כאב זה. בסופו של דבר יש לבצע את ההתאמות הנדרשות בהתאם לצרכיו ואופיו של המטופל בבניית תכנית פעילות גופנית (Ho et al., 2016; Rabbitts et al., 2014; Zdziarski et al., 2015).

ביבליוגרפיה

1. Daenen L, Varkey E, Kellmann M, et al. "Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice." The Clinical journal of pain, 31, 2, 2015, pp. 108-114. doi: 10.1097/AJP.0000000000000099

2. Detloff MR, Smith EJ, Molina DQ, et al. "Acute exercise prevents the development of neuropathic pain and the sprouting of non-peptidergic (GDNF-and artemin-responsive) c-fibers after spinal cord injury." Experimental neurology, 255, 2014, pp. 38-48. doi: 10.1016/j.expneurol.2014.02.013

3. Dobson JL, McMillan J, Li L. "Benefits of exercise intervention in reducing neuropathic pain." Frontiers in cellular neuroscience, 8, 102, 2014. doi: 10.3389/fncel.2014.00102

4. Fanavoll R, Nilsen TI, Holterman A, et al.  "Psychosocial work stress, leisure time physical exercise and the risk of chronic pain in the neck/shoulders: Longitudinal data from the Norwegian HUNT Study." International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 29, 4, 2016, pp. 585-595. doi: 10.13075/ijomeh.1896.00606

5. Ho A, Ashe MC, DeLongis A, et al. "Gender differences in pain-physical activity linkages among older adults: lessons learned from daily life approaches." Pain Research and Management, 2016, 2016. doi: 10.1155/2016/1931590

6. Juhl C, Christensen R. Roos EM, et al. "Impact of Exercise Type and Dose on Pain and Disability in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta‐Regression Analysis of Randomized Controlled Trials." Arthritis & rheumatology, 66, 3, 2014, pp. 622-636. doi: 10.1002/art.38290

7. Kansal A, Hughes J. "Visceral pain." Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 17, 11, 2016, pp. 543-547. doi: 10.1016/j.mpaic.2016.08.013

8. Matsumoto S, Shimodozono M, Etoh S, et al. "Effects of thermal therapy combining sauna therapy and underwater exercise in patients with fibromyalgia." Complementary therapies in clinical practice, 17, 3, 2011, pp. 162-166. doi: 10.1016/j.ctcp.2010.08.004

9. Matsushita K, Akinori M, Chuwa T. "Efficacy of Waon therapy for fibromyalgia." Intern Med, 47, 16, 2008, pp. 1473-1476. doi: 10.2169/internalmedicine.47.1054

10. Rabbitts JA, Holley AL, Karlson CW, et al. "Bidirectional associations between pain and physical activity in adolescents." The Clinical journal of pain, 30, 3, 2014, pp. 251-258. doi: 10.1097/AJP.0b013e31829550c6

11. Searle A, Spink M, Ho A, et al. "Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials". Clinical rehabilitation, 29, 12, 2015, pp. 1155-1167. doi: 10.1177/0269215515570379

12. Sertel M, Bakar Y, Şimşek TT. "The effect of body awareness therapy and aerobic exercises on pain and quality of life in the patients with tension type headache." African Journal of Traditional, Complementary & Alternative Medicines, 14, 2, 2017, pp. 288-310. doi: 10.4314/ajtcam.v14i2.31

13. Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, et al. "Comparing Yoga, Exercise, and a Self-Care Book for Chronic Low Back PainA Randomized, Controlled Trial." Annals of internal medicine, 143, 12, 2005, pp. 849-856. doi: 10.7326/0003-4819-143-12-200512200-00003

14. Silvano M. "Exercise in the treatment of chronic pain." The Clinical journal of pain, 17, 4, 2001, pp. S77-S85.

15. Sluka KA, O’Donnell JM, Danielson J, et al. " Regular physical activity prevents development of chronic pain and activation of central neurons." Journal of Applied Physiology, 114, 6, 2013, pp. 725-733. doi: 10.1152/japplphysiol.01317.2012

16. Southerst D, Nordin MC, Côté P, et al. "Is exercise effective for the management of neck pain and associated disorders or whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration." The Spine Journal, 16, 12, 2016, pp. 1503-1523. doi: 10.1016/j.spinee.2014.02.014

17. Thomas KS, Muir KR, Doherty M, et al. "Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial." Bmj, 325, 7367, 2002, pp. 752-757. doi: 10.1136/bmj.325.7367.752

18. Treede RD, Winfried R, Antonia B, et al. "A classification of chronic pain for ICD-11." Pain, 156, 6, 2015, pp. 1003-1007. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000160

19. Zdziarski LA, Wasser JG, Vincent HK. "Chronic pain management in the obese patient: a focused review of key challenges and potential exercise solutions." Journal of pain research, 8, 2015, pp. 63-77. doi: 10.2147/JPR.S55360

---

יש לך שאלה למומחים של המרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט (קמפוס וינגייט)? אין צורך להתבייש, רק ללחוץ כאן.